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1. Surname/First name (in Chinese) 中文姓名

2. Surname/First name (in English) 英文姓名

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Male 男

Female 女

5. Date of Birth 出生日期

6. HKID number 身份證號碼

e.g. (A) 1234 XX(X)

7. Phone number 電話號碼

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8. E-mail 電子郵箱

9. Fax no. 傳真號碼

10.Emergency Contact 緊急聯絡人姓名及電話：

11. Correspondence address 通訊地址 :

12. Qualification & Certification 資歷及認證
Please tick if you are holder of the following qualifications or certificates that are valid. Please attach a copy of the relevant qualification(s) and certificate(s) for our reference.
如果你現時持有以下有效學歷或證書，請附上相關證書的副本以供參考。

游泳資格:

游泳教師証書號碼:

游泳裁判証書號碼:

運動員專業資格:

Others (please specify) 其它專業資格(請註明)

頒發機構:

拯溺資格:

拯溺教師証書號碼:

泳池救生教練証書號碼:

水上急救教練証書號碼:

急救教練証書號碼:

領考導師/助理拯溺教師証書號碼:

Others (please specify) 其它專業資格(請註明)

頒發機構:

龍舟資格:

註冊教練號碼:

註冊舵手號碼:

國際龍舟裁判證書課程號碼:

Others (please specify) 其它專業資格(請註明)

頒發機構:

13. Relevant Work Experience & Personal Achievements 有關工作經驗及個人成就

14. Languages 語言

Spoken 能說 :

Cantonese 廣東話

English 英語

Others 其他

15. Signature & Declaration 簽署及聲明

I declare the details provided are true and correct. I also agree and authorize the Club to use the personal particulars for communication, and for application of activities organized / co-organized by the Club or by other organizations.
本人聲明我所提供的資料均真實無誤。本人同意並授權貴會使用我的個人資料作為通訊，及為申請貴會或其他組織所主辦/協辦的活動之用。

Signature 簽署 Date 日期:

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